Storia della Proctologia

La Proctologia è quella branca medica che si occupa dello studio e della cura delle patologie a carico del colon-retto e dell’ano. La Proctologia ha ambiti di competenze particolarmente vasti, in quanto le problematiche e le patologie a carico dell’apparato colon-rettale ed anale, soprattutto negli ultimi 50 anni e grazie alle recenti scoperte scientifiche, risultano essere sempre più numerose e con specifiche peculiarità. Di conseguenza il Paziente si rivolge allo specialista proctologo per un numero molto ampio di problematiche, che vanno da una banale colite, sino a problematiche più specifiche quali emorroidi, morbo di Crohn, colon irritabile, diverticolite, ragade, fistole, diverticolosi, condilomi, ascesso perianale,etc… .

Oggi la proctologia è divenuta, nel moderno scenario delle cure mediche, una specializzazione di particolare rielievo in quanto un importante numero di problematiche o di procedure terapeutiche di qualsiasi tipo richiedono molto spesso un approfondimento della situazione dell’ apparato colon-rettale e dunque di competenza del Proctologo.

 

STORIA DELLA PROCTOLOGIA

Il primo libro che abbia trattato di problematiche proctologiche fu la BIBBIA dove nel II LIBRO DELLE CRONACHE viene descritto un prolasso rettale.  Ma i primi documenti che riguardino in modo specifico le malattie anorettali li ritroviamo tra gli Egizi (FIG.1), documenti come IL PAPIRO DI EBERS o quello di CHEASTER BEATTY (FIG.2) in cui si ritrovano notizie relative alla diagnosi e alla terapia di patologie proctologiche specie quest' ultimo, in cui c’è un capitolo in cui si tratta solo di malattie anorettali.

Con gli egizi anche gli Indiani, sempre in era pre Ippocratica, si occuparono molto di malattie proctologiche, infatti il padre della chirurgia indiana SUSHURUTA ci ha lasciato un testo (SUSHURUTA SAMHITA)in cui egli tratta delle più comuni malattie anorettali con particolare attenzione ad emorroidi e fistole.  Anche i Cinesi nei testi della loro religione (Taoismo) trattarono di emorroidi e utilizzarono l' AGOPUNTURA per la loro cura nel V° secolo a.c.  Con IPPOCRATE e con la evoluzione medica che esso ha segnato anche la proctologia esce dal campo religioso ed entra in quello della scienza e costui stabilisce dei principi terapeutici ancora oggi validi; le emorroidi assumono il loro nome dalla somma dei termini EMOS ( sangue ) e REO ( scorro) a causa del loro caratteristico sanguinamento e lo stesso ed i suoi allievi , pongono le basi per una spiegazione patogenetica di esse.  Anche nella Antica Roma vi era una fiorente pratica della proctologia infatti tra le rovine di Pompei sono stati ritrovati molti strumenti chirurgici, tra cui ottimi anuscopi autostatici) (FIG.3)

AURELIO CORNELIO CELSO, vissuto sotto Augusto e Tiberio fu considerato l' Ippocrate romano, e nel “ DE RE MEDICA “ enunciò delle massime che sono a tutt'oggi valide ; infatti pose in allarme contro le purghe troppo frequenti e propose un mezzo di cura delle fistole basato sulla apposizione di un laccio che tranciasse gradualmente la fistola ed inoltre identificò dei rimedi contro la ragade ed il prolasso rettale ed uterino. · GALENO (131-201 a.c.) nel “FINITIONES MEDICAE” propone una descrizione anatomo funzionale delle emorroidi, molto calzante e fu favorevole alla LEGATURA DELLE EMORROIDI. · Paolo da Egina ci ha lasciato una eccellente descrizione delle tecniche per il trattamento delle emorroidi e delle fistole. · I Medici arabi ripugnavano le arti chirurgiche ed AVICENNA (980-1037) curava le fistole con setole di maiale e ricorreva all'intervento nei casi estremi ed inoltre seguiva il dettame di Ippocrate di lasciar sempre una emorroide per permettere la eliminazione degli umori nocivi. · MAIMONIDES (1135-1204) medico della corte di Saladino nel suo “TRATTATO SULLE EMORROIDI” raccomandava una dieta leggera e semicupi. · ALBUCAIS (1013-1106): (Fig.4) scrisse un libro sulla chirurgia dove descriveva così l'intervento

di emorroidi : “Si fa spingere al paziente in modo di mettere le tumefazioni all'esterno; Si afferra con degli uncini e le si incide radicalmente. .... Quando le tumefazioni sono esterne,le si afferra con l'unghia e le si escide” (Fig.5).

Durante il Medioevo sorsero superstizioni e riti pagani come il RITO DI BELFAGOR demone a cui i sofferenti si rivolgevano per liberarli dalle emorroidi e a cui offrivano, feci e peti, nella speranza di essere guariti da un così tristo male, ma nel contempo la SCUOLA SALERNITANA si oppose ad essi ed enunciò principi igienici di indubbia validità al fine di prevenire le emorroidi e le altre patologie proctologiche e non (FIG.6) ;inoltre sempre in tali secoli oscuri sorsero superstizioni che ancora oggi affiorano come quella che porta uomini del 2000 a camminare con un pezzo di legno in tasca per curare le emorroidi ed altre ancora più assurde.

Per avere un ulteriore valido contributo alla evoluzione dobbiamo aspettare il XIV SECOLO, nel quale compare la figura di JOHN ARDERNE (1307-1380) medico militare molto capace che durante la guerra dei cent'anni esperimentò vari interventi e adottò il sistema delle illustrazioni delle patologie e delle tecniche chirurgiche e dettò una molto moderna descrizione del cancro del retto e della sua diagnosi tramite la esplorazione digitale ; inoltre descrisse un intervento per fistola anale basato sul metodo combinato di legatura e di incisione (FIG. 7), che non ebbe seguito tra i suoi colleghi del tempo ma che fù valorizzato solo 300 anni dopo , quando il metodo fu utilizzato su Luigi XIV di Francia.

Nel XVI SECOLO si imposero tre figure di medici che molto hanno dato all'ars medica : ANDREA VESALIO , definito il Padre Dell'Anatomia, AMBROGIO PARE' chirurgo di vari Re di Francia e GIROLAMO FABBRICI D'ACQUAPENDENTE il quale ideò e modificò vari strumenti chirurgici tra cui l'anuscopio fenestrato (FIG.8)

e fece inoltre costruire il TEATRO ANATOMICO DI PADOVA (FIG.9), splendido esempio di architettura finalizzata a scopi di istruzione , che porta il suo nome e ancora fù autore di opere chirurgiche tra le quali alcune trattano della terapia di fistole ed emorroidi .

Tra il XVII ed il XVIII secolo FILIPPO MASIERO chirurgo del Pio Ospedale di San Francesco Grande di Padova scrisse “LA CHIRURGIA COMPENDIATA” ed apportò modifiche ai bisturi proctologici e all'anuscopio (FIG.10);

Inoltre FELIX DE TASSY applicò l'intervento descritto da Arderne per le fistole su Luigi XIV , dopo aspra lotta con lo staff medico di corte e con gran successo tale da averne onori personali e per la categoria chirurgica tal che portò nel 1731 alla formazione dell'Accademia Reale dei Chirurghi e all'editto di Luigi XIV che proibiva ai barbieri di praticare la chirurgia .

· Sempre in tale periodo GIAMBATTISTA MORGAGNI descrisse le cripte e le colonne che ancora portano il suo nome e DOMENICO SANTORINI , G.B. WINSLOW e D.L. HEISTER descrissero le tre porzioni dello sfintere anale esterno.

· Sempre nel XVIII secolo LITTRE’ ideò l'intervento di COLOSTOMIA che dopo un tentativo mal riuscito di PILLORE a 66 anni dall'ideazione , fù applicata con successo da DURET nel 1793 in un caso di ano inperforato in un bimbo di 3 giorni .

· Nel 1828 il BARONE DUPUYTREN proggettò e costruì il primo Enterostato Enterotomo;

· AMUSSAT nello stesso anno realizzò la Colostomia Lombare;

· Nel 1826 JACKUES LISFRANC realizzò la prima resezione del retto.

· F. SALMON nel 1835 fondo a Londra una infermeria con 7 posti letto , conosciuta come:”INFERMERIA PER IL SOLLIEVO DEI POVERI AFFLITTI DA FISTOLE ED ALTRE MALATTIE DEL RETTO” che nel 1854 , con 25 posti letto, divenne il ST. MARK'S HOSPITAL , oggi Mecca della proctologia, che conserva ancora la dicitura originale sulla facciata (FIG.11).

All'inizio del XIX secolo vi fu grande interesse perle ferite intestinali e B. TRAVERS nel 1812 dopo uno studio su cadaveri, concluse che era meglio tentare la sutura che eseguire soltanto una ileo o colostomia.

· Nel 1826 DENANS descrive un interessante prototipo del bottone di Murphy e delle moderne autosuturatrici e sempre nello stesso anno LEMBERT descrisse una tecnica di sutura che continua ad essere usata .(FIG.12) BILLROTH ,fù il padre della moderna chirurgia addominale ,grazie alla introduzione dell' antisepsi e dell'anestesia , tra il 1860 ed il 1872 eseguì 45 escissioni del retto ; nel 1873 VERNEUIL per allargare il campo operatorio propose la rimozione del coccige a modifica dell' intervento di Lisfrank (Amputazione del retto per via perineale).

· Nel 1875 KOCHER chiuso l' ano con una borsa di tabacco ed escisso il coccige e parte del sacro , abbassò il colon e lo suturò all' ano e tale intervento fu perfezionato nel 1885 da KRASKE.

· Nel 1883 CZERNY non potendo completare una resezione del retto per via sacrale realizzò il primo intervento per via perineoaddominale , tecnica perfezionata da MILES agli inizi del 900.

· A tal punto il problema che coinvolse i chirurghi di tutto il mondo fù quello delle Anastomosi Intestinali e la Chirurgia Oncologica, problematiche gravate da altissime percentuali di mortalità; infatti THIERSH documentò 10 resezioni del colon con un 70% di fallimenti;mentre dal 1880 al 1890 ne furono realizzate 48 con una mortalità scesa al 45%.

· In quegli anni BILLROTH realizzò una resezione colica con chiusura del moncone distale e colostomia con l'estremità prossimale.

· Nel 1878-79 GUSSENBAUER di Liegi e MARTIN di Amburgo rimossero tumori del sigma con linfonodi e mesentere confezionando una colostomia a canna di fucile.

· Nel 1892 CONNEL descrisse il suo tipo di sutura che ancora oggi si usa molto.

· Intanto si registravano nuovi progressi nelle conoscenze anatomiche della regione ed infatti HILTON descrisse la linea che porta ancora il suo nome e GEROTA nel 1855 identificò i linfonodi perirettali ed i vasi linfatici del retto e periretto (Fig.13).

· A questo punto entriamo nel 1900 epoca che segnerà una evoluzione esplosiva di tutte le scienze e con esse pure di quelle chirurgiche e diagnostiche e si arriva a Miles che perfeziona al meglio la TECNICA DI RESEZIONE COLICA PER VIA ADDOMINOPERINEALE; inoltre la evoluzione nei campi collaterali della chirurgia (Anestesia, farmacologia ecc) ha fatto il resto portando a livelli ottimali tale branca medico- chirurgica.

Nel 1937 Milligan e Morgan inventarono la Emorroidectomia a cielo aperto,nella quale i gavoccioli emorroidari prima di essere escissi vengono isolati chirurgicamente e le ferite a trifoglio che residuano, vengono lasciate aperte per evitare la stenosi del canale anale. (Fig.14/15)

Il problema in questa tecnica è il postoperatorio molto doloroso e le complicanze; in particolare : sanguinamenti e le infezioni dovute al contatto con le feci e sempre i pazienti riferiscono sopra tutto il grande dolore provato al momento della rimozione del tempone rettale.

· Nel 1963 Edgar Barron chirurgo di Detroit perfeziona la tecnica ideata da Blaisdel nel 1958, della legatura elastica delle emorroidi. (Fig.16/17) che si basa sull’apposizione di un anello di gomma alla base dei gavoccioli emorroidari

Nel 1982 per primo in Italia ho cominciato a praticare la legatura elastica delle emorroidi e dei prolassi mucosi occulti anteriori e la ho modificata con l’aspirazione.

· FISTULECTOMIA CRIOGUIDATA: Come abbiamo visto le tecniche per il trattamento delle fistole anali risalgono le ultime ai tempi prenapoleonici, per cui nel 1983 ho sentito la necessita di una tecnica nuova: la Fistulectomia Crioguidata che evitasse le grandi sofferenze e le recidive di cui e vecchie tecniche erano gravate per cui ho ideato una tecnica in cui le fistole sono congelate e escisse in questo stato e suturate per prima intenzione

e questa metodica ha risposto perfettamente a ciò che richiedevo: ambulaturialità, poco dolore, guarigione veloce, zero recidive. (Fig. 18/19)

 Arriviamo all’anno 2000 quando nella medicina arrivano gli effetti speciali, nascono tecniche che usano il laser (un bisturi che invece di usare una lama o la normale elettricità taglia attraverso la luce ma il risultato è il medesimo: una bruciatura) stapler ipertecnologici, costosissimi ma piuttosto pericolosi e i cui risultati sono molto controversi; legature arteriose doppler guidate che vogliono fermare un alluvione chiudendo un rubinetto; robot costosissimi che sostituiscono le mani del chirurgo alle quali Dio ha dato delle doti che nessun mezzo meccanico può riprodurre ecc; tutte tecniche che producono vantaggi sopratutto per le multinazionali che vendono le costose apparecchiature e pochi vantaggi per il paziente.

Diamo una scorsa a queste nuove tecniche del nuovo millennio: 1. TECNICA LONGO: (Fig. 20) Si basa sulla modifica di uno stapler creato per le resezioni intestinali dal quale vien tolta la lama peritoneale per cui quando viene applicato produce una taglio della mucosa rettale e dovrebbe realizzare una specie di lifting di questa sollevando così il prolasso emorroidaio. Al momento del lancio della tecnica la ETHICON (azienda produttrice su progetto applicativo del Dott. Longo di Palermo) ha effettuato un grosso battage pubblicitario e mediatico mondiale grazie agli agganci politici ed economici tipici di una potente multinazionale e instaurato “collaborazioni” con un gran numero di Chirurghi in tutto il mondo per cui questa tecnica è divenuta la più usata. Purtroppo anche grazie alle migliaia di interventi effettuati con questa tecnica nel giro di pochi anni sono venuti fuori i difetti insiti in essa e ora l’interesse va scemando per i seguenti motivi: a)tecnica costosa, infatti lo stapler monouso ha un costo di circa 800 €; b)Richiede il ricovero per almeno 3 giorni e almeno una anestesia peridurale e quindi non è una tecnica ambulatoriale; c)Viola il postulato di Golligher (La mucosa ano rettale non va mai resecata a giro completo pena il prodursi di stenosi) ed in effetti la complicanza più frequente si e dimostrata proprio la stenosi anale che richiede mesi di penose dilatazioni per essere risolta; d) La resezione della mucosa non è così precisa tanto è vero che spessissimo vengono resecate arterie che richiedono sporche suture emostatiche intraoperatorie e reinterventi anche ad addome aperto, con conseguente rischio di infezioni e disturbi post operatori e)Spesso vengono resecati anche nervi con problemi di continenza; f) Il dolore post operatorio e costante; g) Le emorragie post operatorie richiedono spesso il reintervento; h)Risultano segnalati casi anche di perforazioni intestinali. Basta percorrere i vari forum sulla tecnica Longo su internet per rendersi conto che si tratta di una tecnica con pochi chiari e molti scuri, non facilmente riproducibile e molto legata alla mano del chirurgo e alla fortuna del paziente che certamente espone a rischi anche seri.

FOTOCOAGULAZIONE A RAGGI INFRAROSSI:(Fig.21) Si tratta di una tecnica la cui unica indicazione sono le emorroidi di I° grado che vengono fotocoagulate con l’apparecchiatura di cui in figura. Si tratta sempre di una ustione prodotta nel canale anale che non ha senso fare visto che le emorroidi di I° si giovano bene di una terapia medica con venotropi e poi non danno disturbi anzi fino ad un certo punto compartecipano alla continenza anale per cui non andrebbero toccate. Questa tecnica potrebbe avere una indicazione in caso di piccole emorroidi sanguinanti e nel trattamento di ragadi anali piccole e superficiali.

FOTOCOAGULAZIONE LASER: Stessa tecnica di cui sopra ma fatta col laser stesse indicazione e complicanze maggiori in quanto spesso si verificano sanguinamenti e possibili ragadi; infine l’apparecchiatura e molto più costosa di quella a infrarossi. Può avere indicazione in piccole lesioni perianali, quali condilomi, verruche ecc. ma comunque esistono sistemi più economici.Pura tecnica da effetti speciali almeno in Proctologia.

4. METODO THD: (Fig. 22/23) La metodica si basa sul principio che riducendo l’afflusso arterioso alle vene emorroidarie queste dovrebbero sgonfiarsi e ridurre, ma purtroppo il sistema delle vene emorroidarie e un sistema a cavallo tra il circuito portale addomino epatico e il circuito cavale della circolazione venosa generale per cui la genesi della dilatazione vascolare non è dovuta ad un iperafflusso arterioso ma ad un flusso venoso anterogrado o retrogrado tra i due sistemi venosi, motivo per cui in caso di cirrosi epatica il circuito emorroidario insieme a quello gastroesofageo diventano circuiti collaterali per cui questi pazienti presentano varici esofagee ed emorroidi e non per un aumentato afflusso arterioso ma a causa della congestione venosa del sistema portale dovuta ad un restringimento del filtro epatico cirrotico. La tecnica attraverso un apposito anuscopio collegato ad una sonda doppler che identifica il vaso arterioso che poi viene legato con una sutura. In questa tecnica la riduzione del flusso transcapillare potrebbe portare ad una sofferenza dello sfintere a tipo ischemico cronico. Questa tecnica mira a correggere un fattore che non è alla base della malattia emorroidaria.

5. SCLEROTERAPIA: Consiste nell'iniezione nel gavocciolo emorroidiario di un liquido sclerosante che provoca la chiusura del vaso. è indolore, non richiede l'uso dell'anestesia ed è indicata soprattutto nel sanguinamento. non richiede il ricovero ospedaliero.Esiste poi una forma di scleroterapia rigenerativa mutuata dalla flebologia ma il cui effetto a livello rettale non è ancora dimostrato.

 

6. CRIOTERAPIA: Tecnica molto importante nel trattamento delle ragadi e delle fistole nel caso della terapia delle emorroidi è da considerare anacronistica visto i lunghi tempi per la guarigione visto che provoca una trombosi con tuti i disturbi tipici di una trombosi emorroidaria. Ha invece un ruolo nel trattamento delle emorroidi esterne la cui legatura e dolorosa essendo la cute dotata di recettori nocicettivi, per cui la legatura di queste emorroidi va fatta seguire dal congelamento dello stesso gavocciolo per distruggere i recettori sensitivi. (Fig. 24/25)

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