Emorroidi

Anatomia

Nella regione perianale sono presenti diversi plessi venosi, un intreccio di vasi anastomizzati. Il plesso venoso emorroidale comunica nella donna con il plesso utero-vaginale e nel maschio con il plesso venoso vescicale. Grazie al plesso venoso emorroidale si viene a stabilire una comunicazione tra il circolo portale e il circolo sistemico cavale. I plessi localizzati superiormente alla linea pettinea sono ricoperti dall'epitelio colonnare del retto. Queste strutture costituiscono il plesso emorroidario interno e possono dar luogo alle cosiddette emorroidi interne. Il plesso emorroidario interno è drenato dalle vene rettali superiori e medie. Le vene rettali superiori sono tributarie della vena mesenterica inferiore, a sua volta ramo della vena porta. Le vene rettali medie sono invece tributarie della vena iliaca interna, quindi della vena iliaca comune che aggetta nella vena cava inferiore. Al di sotto della citata linea pettinata troviamo un plesso venoso ricoperto dall'epitelio squamoso che caratterizza la regione anale e che può dar luogo alle emorroidi esterne. Il plesso emorroidario esterno è tributario della vena rettale inferiore, ramo della vena pudenda interna, a sua volta tributaria della vena iliaca interna (detta anche vena ipogastrica). Come già visto la vena iliaca interna drena nel sistema della vena cava inferiore per il tramite della vena iliaca comune. Le emorroidi interne si verificano a carico del plesso emorroidario superiore, mentre il plesso emorroidario inferiore è sede delle emorroidi esterne. La linea pettinea rappresenta un importante punto di repere anatomico che divide le due regioni.

Fisiopatologia e classificazione

Le emorroidi sono masse e cuscinetti di tessuto fortemente vascolarizzato, localizzate nel canale anale, (corpo cavernoso del retto) che fanno parte della normale anatomia umana, ma possono diventare una condizione patologica quando si dilatano.
Dal punto di vista anatomico in base ai rapporti con il canale anale si riconoscono tre cuscinetti principali:

  1. laterale sinistro,
  2. anteriore destro,
  3. posteriore destro,
  4. accessorie (in genere due piccole e in posizione variabile).

Le emorroidi sono strutture che non possono essere definite né di tipo arterioso, né di tipo venoso, sono piuttosto vasi sanguigni, più propriamente chiamati sinusoidi, localizzati nel tessuto sottomucoso, cui si associano stroma connettivale e tessuto muscolare liscio a scopo di sostegno, le vene del plesso emorroidario e gli shunt artero-venosi che sono a esse associati.

I sinusoidi differiscono dalle vene, in quanto non hanno tessuto muscolare nelle loro pareti.
Il concetto tradizionale che le emorroidi fossero vene varicose è ormai superato. Thomson nel 1975 le identificò infatti come cuscinetti vascolari dalla posizione relativamente costante (anteriore destro, posteriore destro, laterale sinistro) che con la loro presenza determinano una forma raggiata del canale anale, che appare così stellato e suddivisibile in tre parti.

Le emorroidi giocano un ruolo molto importante nella continenza fecale. Esse, al termine della defecazione, si riempiono rapidamente di sangue e contribuiscono, a riposo, al 15-20% della pressione di chiusura anale. Inoltre agiscono a protezione dei muscoli dello sfintere anale, durante il passaggio delle feci.

Secondo una teoria patogenetica le vene emorroidarie superiori, prive di valvole, vedono aumentare costantemente la pressione al loro interno ogni qualvolta si assume la posizione eretta, e perciò, con il tempo, vengono inevitabilmente a dilatarsi. Questa visione è suffragata dalla relativa rarità della comparsa di emorroidi nei quadrupedi.

Le emorroidi interne, vengono classificate in base alla entità del prolasso.

  1. La emorroide e dilatata ma non prolassa mai;
  2. La emorroide prolassa durante la defecazione ma rientra spontaneamente alla fine;
  3. La emorride prolassa durante la defecazione ma deve essere riposizionata all’interno manualmente;
  4. La emorroide prolassa e non può essere riposizionata all’interno neanche manualmente. Questo grado corrisponde alla cosiddetta crisi emorroidaria e gran parte della massa del prolasso e costituita da edema.

Io nella mia pratica quotidiana completo la predetta classificazione in base ad una serie di quadri morfologici che possono presentarsi associati al grado del prolasso, che vengono caratterizzati da una lettera minuscola e che si relazionano a diversi comportamenti terapeutici:

  • Edema: E’ caratteristico della crisi emorroidaria o emorroide del IV°; in questa fase è controindicata qualunque terapia chirurgica, la terapia è solo medica
  • Trombosi: La terapia è la tromboembolectomia immediata senza anestesia che risolve subito i sintomi evitando lunghe e costose terapie mediche;
  • Ulcerazione sottopettinea o sovrapettinea mucosa: In questi casi occorre effettuare prima una biopsia dell’ulcera con relativo esame istologico e poi può essere fatto il trattamento una volta certi della natura istologica dell’ulcera.
  • Ulcerazione su gavocciolo emorroidario: E’ indicata la legatura elastica del gavocciolo ulcerato;
  • Emorroide con epitelio superficiale normale: Difficilmente vanno incontro a trasformazione neoplastica; eventualmente per motivi non prettamente medici, si può procrastinare il trattamento con legatura elastica.
  • Emorroide con epitelio superficiale degenerato: (di solito caratterizzato da facile sanguinamento) indica una flogosi datante da molto tempo ed è indicato il trattamento precoce per prevenire eventuali trasformazioni neoplastiche; infatti i soggetti di questa classe paradossalmente procrastina molto il trattamento in quanto il sanguinamento decongestiona il plesso venoso per cui il paziente sta meglio e non sente la necessità di ricorrere a trattamenti chirurgici. Questo quadro è, infatti quello più associato ai cancri del retto. Questo quadro inoltre è quello più spesso associato ad anemie croniche per cui un emocromo ed un controllo del ferro e della ferritina va sempre fatto. Infine in questi casi i controlli rettoscopici devono essere fatti almeno ogni 6/12 mesi per evitare brutte sorprese.
  • Associate a Prolasso Mucoso Occulto Anteriore: In questi casi prima si pratica la legatura elastica delle emorroidi ed in seconda seduta la legatura del prolasso mucoso. Si noti la differenza tra il tessuto emorroidario rosso vinoso (contenente sangue) ed il prolasso costituito da mucosa normale rosea.
  • Associate a papillite: Le papille anali ipertrofiche vanno legate come le emorroidi anche nella stessa seduta.
  • Associate a ragadi: In questi casi prima vanno legate le emorroidi e poi dopo un mese trattata la ragade con la criosfinterotomia che in caso contrario potrebbe provocare una crisi emorroidaria.
  • Associate a fistole: Anche in questo caso prima vengono legate le emorroidi e poi trattata la fistola per gli stessi motivi.
  • Associate ed emorroidi esterne: Entrambi i quadri possono essere trattati nella stessa seduta ma le esterne dopo la legatura vanno criotrattate per ridurre il dolore dovuto ad una legatura cutanea.
  • Associate a Marische: Si effettua prima la legatura delle emorroidi e alla fine si effettua la ecissione chirurgica delle marische con sutura per prima intenzione.
  • Associate ad ascessi comedonici: Si tratta di cisti sebacee perianali spesso ulcerate come nel caso in figura. Vanno escissi in separata sede rispetto alla legatura delle emorroidi.
  • Associate ad ascessi perianali: Vale la stessa procedura del caso precedente.
  • Associate a neoplasie benigne (Polipi)
  • Associate a neoplasie maligne: In questi casi la patologia emorroidaria diventa ininfluente in quanto la resezione del cancro interesserà anche il tessuto emorroidario.

EMORROIDI

ANATOMIA

 

Nella regione perianale sono presenti diversi plessi venosi, un intreccio di vasi anastomizzati . Il plesso venoso emorroidale comunica nella donna con il plesso utero-vaginale e nel maschio con il plesso venoso vescicale. Grazie al plesso venoso emorroidale si viene a stabilire una comunicazione tra il circolo portale e il circolo sistemico cavale. I plessi localizzati superiormente alla linea pettinea sono ricoperti dall'epitelio colonnare del retto. Queste strutture costituiscono il plesso emorroidario interno e possono dar luogo alle cosiddette emorroidi interne. Il plesso emorroidario interno è drenato dalle vene rettali superiori e medie. Le vene rettali superiori sono tributarie della vena mesenterica inferiore, a sua volta ramo della vena porta. Le vene rettali medie sono invece tributarie della vena iliaca interna, quindi della vena iliaca comune che aggetta nella vena cava inferiore. Al di sotto della citata linea pettinata troviamo un plesso venoso ricoperto dall'epitelio squamoso che caratterizza la regione anale e che può dar luogo alle emorroidi esterne. Il plesso emorroidario esterno è tributario della vena rettale inferiore, ramo della vena pudenda interna, a sua volta tributaria della vena iliaca interna (detta anche vena ipogastrica). Come già visto la vena iliaca interna drena nel sistema della vena cava inferiore per il tramite della vena iliaca comune. Le emorroidi interne si verificano a carico del plesso emorroidario superiore, mentre il plesso emorroidario inferiore è sede delle emorroidi esterne. La linea pettinea rappresenta un importante punto di repere anatomico che divide le due regioni.

FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAZIONE

 

Le emorroidi sono masse e cuscinetti di tessuto fortemente vascolarizzato, localizzate nel canale anale, (Corpo cavernoso del retto) che fanno parte della normale anatomia umana, ma possono diventare una condizione patologica quando si dilatano.

Dal punto di vista anatomico in base ai rapporti con il canale anale si riconoscono tre cuscinetti principali:

1. laterale sinistro,

2. anteriore destro,

3. posteriore destro,

4. Accessorie (in genere due piccole e in posizione variabile).

Le emorroidi sono strutture che non possono essere definite né di tipo arterioso, né di tipo venoso, sono piuttosto vasi sanguigni, più propriamente chiamati sinusoidi, localizzati nel tessuto sottomucoso, cui si associano stroma connettivale e tessuto muscolare liscio a scopo di sostegno, le vene del plesso emorroidario e gli shunt artero-venosi che sono a esse associati.

I sinusoidi differiscono dalle vene, in quanto non hanno tessuto muscolare nelle loro pareti.

Il concetto tradizionale che le emorroidi fossero vene varicose è ormai superato. Thomson nel 1975 le identificò infatti come cuscinetti vascolari dalla posizione relativamente costante (anteriore destro, posteriore destro, laterale sinistro) che con la loro presenza determinano una forma raggiata del canale anale, che appare così stellato e suddivisibile in tre parti.

Le emorroidi giocano un ruolo molto importante nella continenza fecale. Esse, al termine della defecazione, si riempiono rapidamente di sangue e contribuiscono, a riposo, al 15-20% della pressione di chiusura anale. Inoltre agiscono a protezione dei muscoli dello sfintere anale, durante il passaggio delle feci.

Secondo una teoria patogenetica le vene emorroidarie superiori, prive di valvole, vedono aumentare costantemente la pressione al loro interno ogni qualvolta si assume la posizione eretta, e perciò, con il tempo, vengono inevitabilmente a dilatarsi. Questa visione è suffragata dalla relativa rarità della comparsa di emorroidi nei quadrupedi.

Le emorroidi interne, vengono classificate in base alla entità del prolasso.

I°: La emorroide e dilatata ma non prolassa mai;

II°: La emorroide prolassa durante la defecazione ma rientra spontaneamente alla fine;

III°: La emorride prolassa durante la defecazione ma deve essere riposizionata all’interno manualmente;

IV°: La emorroide prolassa e non può essere riposizionata all’interno neanche manualmente. Questo grado corrisponde alla cosiddetta crisi emorroidaria e gran parte della massa del prolasso e costituita da edema.

 

Io nella mia pratica quotidiana completo la predetta classificazione in base ad una serie di quadri morfologici che possono presentarsi associati al grado del prolasso, che vengono caratterizzati da una lettera minuscola e che si relazionano a diversi comportamenti terapeutici:

 

a) Edema: E’ caratteristico della crisi emorroidaria o emorroide del IV°; in questa fase è controindicata qualunque terapia chirurgica, la terapia è solo medica (Fig. 4)

 

 

b) Trombosi: La terapia è la tromboembolectomia immediata senza anestesia che risolve subito i sintomi evitando lunghe e costose terapie mediche; (Fig. 5/6)

 

c) Ulcerazione sottopettinea o sovrapettinea mucosa: In questi casi occorre effettuare prima una biopsia dell’ulcera con relativo esame istologico e poi può essere fatto il trattamento una volta certi della natura istologica dell’ulcera. (Fig. 7)

 

 

d) Ulcerazione su gavocciolo emorroidario: E’ indicata la legatura elastica del gavocciolo ulcerato; (Fig. 8)

 

e) Emorroide con epitelio superficiale normale: Difficilmente vanno incontro a trasformazione neoplastica; eventualmente per motivi non prettamente medici, si può procrastinare il trattamento con legatura elastica.

f) Emorroide con epitelio superficiale degenerato:(di solito caratterizzato da facile sanguinamento) indica una flogosi datante da molto tempo ed è indicato il trattamento precoce per prevenire eventuali trasformazioni neoplastiche; infatti i soggetti di questa classe paradossalmente procrastina molto il trattamento in quanto il sanguinamento decongestiona il plesso venoso per cui il paziente sta meglio e non sente la necessità di ricorrere a trattamenti chirurgici. Questo quadro è, infatti quello più associato ai cancri del retto. Questo quadro inoltre è quello più spesso associato ad anemie croniche per cui un emocromo ed un controllo del ferro e della ferritina va sempre fatto. Infine in questi casi i controlli rettoscopici devono essere fatti almeno ogni 6/12 mesi per evitare brutte sorprese.

 

g) Associate a Prolasso Mucoso Occulto Anteriore: (Fig.9) In questi casi prima si pratica la legatura elastica delle emorroidi ed in seconda seduta la legatura del prolasso mucoso. Si noti la differenza tra il tessuto emorroidario rosso vinoso (contenente sangue) ed il prolasso costituito da mucosa normale rosea.

 

 

Associate a papillite: Le papille anali ipertrofiche vanno legate come le emorroidi anche nella stessa seduta. In Fig. 10 si nota una papilla ipertrofica con papillite.

h)  Associate a ragadi: In questi casi prima vanno legate le emorroidi e poi dopo un mese trattata la ragade con la criosfinterotomia che in caso contrario potrebbe provocare una crisi emorroidaria.

i)  Associate a fistole: Anche in questo caso prima vengono legate le emorroidi e poi trattata la fistola per gli stessi motivi.

j)  Associate ed emorroidi esterne: Entrambi i quadri possono essere trattati nella stessa seduta ma le esterne dopo la legatura vanno criotrattate per ridurre il dolore dovuto ad una legatura cutanea

 

Associate a papillite: Le papille anali ipertrofiche vanno legate come le emorroidi anche nella stessa seduta. In Fig. 10 si nota una papilla ipertrofica con papillite.

h)  Associate a ragadi: In questi casi prima vanno legate le emorroidi e poi dopo un mese trattata la ragade con la criosfinterotomia che in caso contrario potrebbe provocare una crisi emorroidaria.

i)  Associate a fistole: Anche in questo caso prima vengono legate le emorroidi e poi trattata la fistola per gli stessi motivi.

j)  Associate ed emorroidi esterne: Entrambi i quadri possono essere trattati nella stessa seduta ma le esterne dopo la legatura vanno criotrattate per ridurre il dolore dovuto ad una legatura cutanea

 

 

k) Associate a Marische: (Fig. 11) Si effettua prima la legatura delle emorroidi e alla fine si effettua la ecissione chirurgica delle marische con sutura per prima intenzione.

Associate ad ascessi comedonici: Si tratta di cisti sebacee perianali spesso ulcerate come nel caso in figura. Vanno escissi in separata sede rispetto alla legatura delle emorroidi.

l) Associate ad ascessi perianali: Vale la stessa procedura del caso precedente.

m) Associate a neoplasie benigne (Polipi): stessa procedura del punto m

n) Associate a neoplasie maligne: In questi casi la patologia emorroidaria diventa ininfluente in quanto la resezione del cancro interesserà anche il tessuto emorroidario.

LEGATURA ELASTICA

La Legatura Elastica è una tecnica proctologica che diverse patologieanorettali ed in particolare:

  1. Emorroidi dal 1° al III° interne;
  2. Emorroidi esterne (+crioterapia)
  3. Prolasso Mucoso Occulto Anteriore;
  4. Prolasso rettale mucoso (+infiltrazione fibrosante)
  5. Prolasso rettale con eversione apparato sfinterico (+ fibvrosante)
  6. Rettocele (+infiltrazione fibrosante)
  7. Papilla anale ipertrofica
  8. Polipo infiammatori

LEGATURA ELASTICA ORIZONTI E VANTAGGI


La Legatura elastica delle Emorroidi, oggi, come evidenziato dalla precedente scheda si e allargata come tecnica a molte patologie anorettali, consentendo che queste vengano trattate in modo ambulatoriale e poco doloroso, e quindi senza necessità di ricorrere a ricoveri ospedalieri, interventi chirurgici rischiosi e ad anestesie maggiori (generale e spinale) che non sono già di per se prive di rischi intrinseci.
Il ricovero ospedaliero per trattare le patologie prioctologiche, espone il paziente a rischi di infezione ospedaliera, problema grave che spesso è alla base di cure lunghe e difficili, visto che gli ospedali sono invasi da germi resistenti alla maggior parte degli antibiotici, mentre i germi che circolano in un ambulatorio extraospedaliero sono facili da controllare con la maggior parte degli antibiotici in commercio.
Gli interventi chirurgici invasivi, che richiedono suture in ambito ano rettale (come ad esempio nella Tecnica Longo, o nella Milligan Morris) sono esposte ad un alto richio di infezioni e deiscenze, visto che vengono effettuate in un ambiente che non può essere sterile per la zona anatomica interessata, per cui nel momento in cui l’ago o la clip penetrano nella mucosa portano con se germi potenzialmente molto pericolosi se introdotti in ambienti diversi da quelli in cui normalmente vivono; a questo punto è chiaro che il poter disporre di una tecnica che non viola la barriera mucosa come la legatura elastica, evita queste gravi complicanze che possono causare reinterventi e pure essere mortali nei casi più gravi.
Come noto l’anestesia generale produce nel cervello un danno, sia pur minimo, con le nuove tecniche anestesiologiche, ma che nel tempo si sommano così potendo produrre sindromi significative specie se queste anestesie sono effettuate in pazienti diabetici, o con patologie cerebrovascolari, aggravandole.
L’ anestesia, spinale o peridurale, espone al rischio di lesioni dei plessi nervosi vertebrali potendo esitare in dolorose neuropatie croniche.
A questo punto è chiaro che ove sia possibile disporre di una tecnica scevra da tali complicanze che dia risultati ottimi senza correre rischi, che non necessita di ricoveri e anestesie maggiori, dovrebbe orientare la scelta del paziente verso queste tecniche come la legatura elastica.

La Legatura elastica viene effettuata con un particolare e molto ingegnoso e semplice strumento che è il legatore di Barron modificato con aspirazione. Lo strumento (in figura sotto) viene collegato ad un aspiratore e caricato con degli anelli di gomma, tramite un puntale conico. Una volta che la coppa di aspirazione è posizionata sopra il tessuto da legare viene otturato con il dito un piccolo foro posizionato nel canale di aspirazione per cui si produce il vuoto che aspira il tessuto nella coppa il tessuto da legare e gli anelli spinti fuori tramite uno spingianelli si posizionano alla base del tessuto il quale vie e escluso così dalla circolazione per cui va in necrosi.

La legatura elastica, e una tecnica particolarmente priva di complicanze e molto precisa in quanto il legatore, non può comprendere, per errore, nella legatura ne arterie, ne nervi che sono posizionati tra le strutture muscolari e quindi non aspirabili all’interno dello strumento. Le uniche strutture che possono essere aspirate dentro lo strumento sono mucosa e cuscinetti venosi dilatati e quindi amalati.

Tecnica della legatura elastica

CASO CLINICO
LEGATURA ELASTICA VS TECNICA LONGO

Donna di aa 49 operata con Tecnica Longo sei mesi prima: condizioni dell’ano prima della legatura elastica.

Si noti il prolasso della mucosa rettale(di colore rosa), e della cute del canale anale.

Era presente pure un prolasso mucoso occulto anteriore con un iniziale rettocele.

Per prima cosa è stato legato il prolasso mucoso occulto anteriore, situato più in alto rispetto ai gavoccioli emorroidari. La dimostrazione che la struttura legata sia costituita da mucosa e non da tessuto emorroidario è data dal colore rosaceo del tessuto legato, che indica un normale rapporto tra arterie e vene, mentre le successive emorroidi dopo la legatura diventano di colore nerastro essendo piene di sangue venoso

Legatura della prima emorroide

Legatura della seconda emorroide

Legatura della terza emorroide

Ano dopo legatura la completa scompareslaasdtieclap:rsoilansostoi muco cutaneo

I sostenitori della Tecnica Longo affermano che la legatura elastica è indicata solo nelle emorroidi di primo e secondo grado, ma questo caso clinico smentisce questa affermazione in modo evidente. L’intervento è stato eseguito in ambulatorio in anestesia locale, la paziente non ha accusato alcun dolore, e finito il trattamento, si è messa alla guida della sua auto senza alcun problema e a casa ha svolto le sue mansioni di casalinga senza problemi e senza bisogno di stare a letto. Il post operatorio è stato privo di dolore e disturbi particolari, la paziente ha assunto solo 25 gocce di novalgina al ripristino della sensibilità locale; inoltre ha potuto mangiare e andare in bagno regolarmente e a 7 giorni ha eliminato gli anelli di legatura. L’unico disturbo previsto si sarebbe potuto presentare in terza giornata quando il tessuto legato comincia ad andare in necrosi, ed il liquido necrotico inizia a scolare fuori dall’ano. Il Problema è stato prevenuto con l’apposizione tra i glutei di un tampone di carta igienica da sostituire spesso e da frequenti bidet con semplice acqua, per evitare che il liquido necrotico ristagnando all’esterno dell’ano avesse potuto irritare la cute dei glutei.

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